Heilpraktiker und Krankenversicherung…

Gesetzliche Krankenkassen zahlen ausschließlich für ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen. Heilpraktikerleistungen, wie sie in meiner Praxis erbracht werden, werden daher von diesen Versicherungen in der Regel leider nicht erstattet. Dennoch kann es sinnvoll sein, als gesetzlich Versicherter bei seiner Krankenkasse nachzufragen, ob und welche Leistungen von Heilpraktikern möglicherweise doch erstattet werden. Der Wettbewerb der Kassen untereinander macht hier vielleicht etwas möglich. Private Krankenkassen erstatten Leistungen von Heilpraktikern, sofern es in den Vertragsbedingungen vereinbart ist. Die Erstattung kann ganz, teilweise oder bis zu einer bestimmten Höhe pro Jahr erfolgen. Zusatzversicherungen für Heilpraktikerleistungen werden für gesetzlich Versicherte angeboten. Auch hier kann die Erstattung ganz, teilweise oder bis zu einer bestimmten Höhe pro Jahr erfolgen. Folgende Versicherungen bieten z.B. Zusatzversicherungen für Heilpraktiker an: Tarif: Naturmedizin 1000 – T175 Tarif: EG080-U Tarif: CEB-PLUS-U Tarif: NH Tarif: AMed Ebenso können Sie bei Ihrer eigenen Krankenkasse nach einer Zusatzversicherung für Heilpraktikerleistungen nachfragen. Die meisten gesetzlichen Krankenkassen bieten diese Zusatzversicherung gegen einen geringen monatlichen Aufpreis an. Sofern die Krankenversicherung also die Erstattung von Heilpraktikerleistungen beinhaltet, ist folgendes zu beachten: Heilpraktiker haben keine Möglichkeit, selbst mit der Krankenkasse abzurechnen. Das heißt, der Patient bezahlt das Honorar direkt an den Heilpraktiker (üblicherweise unmittelbar am Behandlungstag) und erhält über die erbrachten Leistungen eine Rechnung. Diese Rechnung kann dann bei der Krankenversicherung zwecks Erstattung eingereicht werden. Beihilfeberechtigte reichen die Rechnung zusätzlich bei ihrer Beihilfestelle ein. Auf die Höhe der Erstattung hat der Heilpraktiker keinen Einfluss. Es sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass die Sätze des aktuell gültigen GebüH aus dem Jahr 1985 stammen und seither nicht an die Kostenentwicklung in Deutschland angepasst wurden. Eine Abrechnung nach dem GebüH-Mindestsatz (der von einigen Versicherern als einzig erstattungsfähig angesehen wird) ist für die meisten Heilpraktiker heute aus wirtschaftlichen Gründen kaum möglich. Hinweis für Beihilfeberechtigte: Die Beihilfevorschriften sehen vor, dass Beihilfe auch für Heilpraktikerleistungen grundsätzlich gewährt werden muss. Die Beihilfefähigkeit der Leistungen wird jedoch auf Beträge begrenzt, die zumeist noch unter den Mindestsätzen des GebüH liegen. Wollen Sie durch Ihre private oder Zusatzversicherung Leistungen von Heilpraktikern für Psychotherapie erstattet bekommen, beachten Sie bitte folgendes: Der Begriff „Psychotherapie“ wird aus therapeutischer und aus kassenabrechnungstechnischer Sicht sehr unterschiedlich bewertet. „Psychotherapie“ wird den Richtlinien der Krankenversicherungen entsprechend grundsätzlich nur bei Behandlung durch „Psychotherapeuten mit der Zulassung nach dem Psychotherapeutengesetz“ erstattet. Die hier anerkannten Verfahren sind die Verhaltenstherapie sowie die tiefenpsychologisch fundierte und die analytische Psychotherapie. Wird bei der KV eine Vorab-Anfrage bezüglich Erstattung einer „Psychotherapie“ gestellt, erfolgt automatisch diese Zuordnung und es dürfen in der Folge nur noch Abrechnungen genau dieser Psychotherapeuten erstattet werden. Heilpraktiker für Psychotherapie sind keine Psychotherapeuten sondern Heilpraktiker, die mit der Psyche arbeiten. Sie erbringen versicherungssprachlich keine Psychotherapie sondern eine Heilbehandlung, die sich auf den seelischen Bereich bezieht. Dafür haben sie eine Zulassung nach dem Heilpraktikergesetz. Sie arbeiten mit der Psyche, der Seele und sie arbeiten therapeutisch. Der offizielle Zulassungstitel „Heilpraktiker, beschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie“ ist daher abrechnungstechnisch gesehen paradox. Entspricht aber den geltenden Gesetzen. In der Praxis sieht das dann oft so aus: Wer vorab seine Krankenkasse um Erlaubnis für eine Psychotherapie bei einem Heilpraktiker für Psychotherapie bittet, erhält mit Verweis auf die o.g. Richtlinien fast immer einen negativen Bescheid. Wer dagegen ohne vorherige Anfrage seine Rechnung für die Therapie bei einem Heilpraktiker für Psychotherapie als Rechnung über Heilpraktikerleistungen einreicht, hat (sofern Heilpraktikerleistungen im Vertrag vereinbart sind) gute Chancen auf eine Erstattung. Alles klar 😉 ?       Gerne können Sie mich zu Ihrer persönlichen Situation direkt befragen. Rechtsprechung zum Heilpraktiker (Psychotherapie) In den letzten Jahren gab es oft Probleme, wenn Privat- oder Zusatz-Versicherte bei ihren Kassen Leistungen von Heilpraktikern, deren Zulassung auf das Gebiet der Psychotherapie beschränkt ist, im Versicherungsdeutsch auch HP(Psych), erstattet bekommen wollten. Von einigen Kassen wurden Rechnungen häufig mit der Begründung zurückgewiesen, HP(Psych) seien keine richtigen Heilpraktiker, weshalb die Versicherung auch keine Leistung erbringen müsse. Auch Klienten meiner Praxis haben das gelegentlich mit ihren Versicherungen erlebt. Ich konnten in diesen Fällen nur raten, sich einen Rechtsanwalt zu nehmen, was dann meist hilft. Mittlerweilen gibt es dazu eine Rechtssprechung, die Besserung verspricht. Gegenüber der von einem Versicherten beklagten Signal-Iduna-Versicherung stellte das Amtsgericht Dortmund mit Urteil am 21. Juni 2011 (Az: 405 C 1913/11) folgendes klar: “HP(Psych) sind berechtigt abzurechnen, da sie zur Berufsgruppe der Heilpraktiker gehören. Wenn der Versicherungsvertrag also HP(Psych) nicht ausdrücklich ausschließt, muss die Versicherung leisten.”

Ein Kostenerstattungsanspruch der gesetzlich Krankenversicherten an ihre Krankenkassen ist auch nach Wirksamwerden des Psychotherapeutengesetzes von 1999 nach wie vor durch § 13 Abs. 3 SGB V nicht abgeschafft. Bei nicht ausreichender Versorgung mit psychologischen Leistungen der von den GKV zugelassenen Psychotherapeuten, z. B. bei Wartezeiten von mehreren Monaten, ist ein derartiger Anspruch an die Krankenkassen nach wie vor gegeben.

Eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse für die Behandlung durch einen Heilpraktiker für Psychotherapie wird dann möglich, wenn die Krankenkasse im Rahmen ihres Ermessens eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und dadurch dem Versicherten für eine selbsterbrachte Leistung Kosten entstanden sind (§ 13 Abs. 3 SGB V). In diesen Ausnahmefällen kann sich auch eine gesetzliche Krankenkasse bereit erklären, nach eingehender Prüfung und vorab erteilter Genehmigung 5 probatorische Sitzungen an einen nicht kassenzugelassenen “Heilpraktiker für Psychotherapie” (ohne Rechtsanspruch gemäß Sozialgesetzbuch § 27 Abs. 1!) zu erstatten:

“(1) Versicherte haben Anspruch auf eine Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Die Krankenbehandlung umfasst

(2) ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung…”

Auf diesen Sachverhalt haben uns in den vergangenen Monaten immer wieder Kolleginnen und Kollegen hingewiesen, deren Patienten es gelungen war, auf diesem Weg von ihrer Krankenkasse eine Kostenübernahme psychotherapeutischer Behandlungskosten erreichen. Obwohl es einzelne erfolgreiche Beispiele gibt, möchten wir grundsätzlich darauf hinweisen, dass dies stets Einzelfälle sind. Der “Heilpraktiker für Psychotherapie” kann selbst nicht mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen! Bezogen auf einzelne Patienten kann es jedoch sinnvoll oder notwendig sein, sie zu unterstützen, einen entsprechenden Antrag zu stellen.

WAS IST DABEI FÜR PATIENTEN ZU BEACHTEN?

Gemessen am Bedarf in der Bevölkerung, gibt es zu wenig kassenzugelassene Psychotherapeuten. Insbesondere fehlt es an Kinder- und Jungendlichenpsychotherapeuten. Die Praxen dieser Kollegen sind deshalb häufig überlaufen und haben eine lange Warteliste. Monatelange Wartezeiten sind nicht ungewöhnlich, jedoch einem psychisch akut kranken oder gefährdeten Patienten nicht zuzumuten. Auch wenn nun die Krankenkassen in der Regel ihr Budget für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten verplant haben, sind sie gemäß ihrem Sicherstellungsauftrag verpflichtet, einem Patienten in einem zumutbaren Zeitrahmen eine Behandlung zu ermöglichen. Daraus ergibt sich für den Patienten:
Falls er erst nach einer mehrmonatigen Wartezeit einen Therapieplatz in seiner Nähe finden würden, kann er von seiner Krankenkasse verlangen, dass sie – auf dem Wege der Kostenerstattung – die Behandlung durch einen psychologischen Behandler bezahlt, der die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde (Berufszulassung), aber eben keine Kassenzulassung besitzt. Deshalb sollte der Patient seinem Antrag auf Kostenerstattung einen Nachweis beifügen über seine Anfragen und Wartezeiten bzw. Ablehnungen bei den verschiedenen zugelassenen Therapeuten,

z. B. ein Telefonprotokoll mit Datum, Uhrzeit und Ergebnis der jeweiligen Anfrage. Wird die Therapie dann auf dieser Abrechnungsgrundlage genehmigt und durchgeführt, erhalten die Patienten die Rechnung ihres Psychotherapeuten und reichen sie bei der Krankenkasse zur Erstattung ein. Die Krankenkasse erstattet dann den Rechnungsbetrag ganz oder teilweise – je nach den näheren Tarifbestimmungen.

WAS IST DABEI FÜR THERAPEUTEN ZU BEACHTEN?

Zu diesen Tarifbestimmungen gehört jedoch auch, dass die GKV nur Behandlungen in den sog. “Richtlinienverfahren” erstatten, also in psychoanalytischer, tiefenpsychologischer oder verhaltenstherapeutischer Methodik. Dementsprechend sind vom Behandler seine den Patientenantrag begleitenden Unterlagen auszurichtenund zu gestalten: Psychopathologischer Befund, Anamnese, Behandlungsplan und Prognose müssen jeweils in der Systematik des gewählten und für diesen Fall indizierten Verfahrens beschrieben und begründet werden. Denn der Gutachter der Krankenkasse muss überzeugt werden, dass die außervertragliche Behandlung genauso notwendig, wirtschaftlich und erfolgreich sein wird, wie eine reguläre Psychotherapie – selbst dann, wenn der Heilpraktiker für Psychotherapie aufgrund seiner Ausbildung in der Regel über viele alternative und oft effektivere Verfahren verfügt als der “klassisch” arbeitende Psychologische Psychotherapeut!